СЛУЖБА ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
СЛУЖБА ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТРАНЫ
Служба экстренной медицины (СЭМ) как отдельная и самая крупная организационная структура в системе здравоохранения страны была создана в соответствии с Указом Президента Республики Узбекистан №УП-2107 от 10.11.1998г. и начала функционировать в 2000г. На сегодняшний день - на рубеже первого десятилетия своей деятельности - СЭМ по праву считается одной из важных составляющих социальной политики государства. Такая дата дает повод для подведения итогов работы, сделанной в первый, наиболее сложный период становления и развития службы, обозначения направлений дальнейшей работы.
При разработке Государственной программы реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан была поставлена конкретная задача - создать структуру, способную обеспечить эффективную своевременную высококвалифицированную экстренную медицинскую помощь, доступную для населения во всех регионах страны. Доктрина, в соответствии с которой создавалась принципиально новая организационная модель экстренной медицины, базируется на нескольких ключевых положениях.
Первое из них имеет чисто медицинский характер и заключается в следующем. В мировой медицинской практике общепринятой является концепция "Golden hour"- золотой час «Скорой помощи». Суть ее в том, что даже самый тяжелый больной имеет шанс на спасение, если качественную медицинскую помощь ему начали оказывать в течение первого часа после наступления неотложного состояния. В противном случае этот шанс может быть безвозвратно утрачен. То есть от своевременности, качества и полноты помощи зависит не только жизнь пациента, но и дальнейшая его судьба. А это возможно лишь при наличии в стране оперативно и координированно работающей СЭМ.
Вторым базисным положением является социально-экономический аспект деятельности СЭМ. Общество несет большой урон в связи с потерями людских ресурсов в условиях все очевидного возрастания частоты антропогенных, техногенных и экологических катастроф. Одним из реальных путей снижения масштабов этих потерь является эффективная деятельность службы экстренной медицины. К тому же, спасая жизнь пострадавшего, медики всегда стремятся вернуть пациенту его трудоспособность, для того, чтобы в случае инвалидизации он и его семья, лишившаяся его материального обеспечения, не стали дополнительным бременем для общества. Только высокотехнологичная и высококвалифицированная специализированная помощь способна учесть и соблюсти все нюансы по сохранению жизни пострадавших и их возвращению к трудовой деятельности.
Третий основополагающий момент - это социально-этические аспекты СЭМ. В условиях экстренной медицинской помощи, когда угрожающие жизни патологические состояния возникают внезапно и требуют безотлагательного вмешательства, любые организационные, финансовые и другие ограничения в доступности и эффективности услуг СЭМ могут вызвать у пациента и его окружающих негативное отношение ко всей системе здравоохранения и даже к обществу в целом, особенно если это приводит к непоправимым последствиям. Хорошо налаженная деятельность СЭМ позволяет не допустить возникновения и развития таких нежелательных явлений.
В Республике Узбекистан в дореформенный период в системе здравоохранения экстренная медицина не имела статуса самостоятельной службы, отдельной подсистемы в структуре организации и управления здравоохранением страны. В качестве самостоятельных и не связанных друг с другом звеньев действовали отдельные лечебные учреждения или подразделения в их структуре, которые оказывали населению как плановую, так и экстренную медицинскую помощь.
Отсутствовала единая концепция, единая методология оказания экстренной медицинской помощи в этих лечебных учреждениях, практически не было необходимой преемственности ведения пациента на различных этапах эвакуации. Различными в них были и уровень квалификации специалистов, и оснащенность, и условия пребывания пациентов, и обеспеченность медикаментами и пр. Организационно самостоятельными были также служба скорой помощи «03» и санитарной авиации. То есть отсутствовала единая структура организации службы экстренной медицинской помощи, отсутствовала единая государственная политика по поддержке и развитию СЭМ. Кроме того, и морально и физически устарела материально-техническая база, неудовлетворительным было кадровое обеспечение.
Учитывая исходное состояние системы здравоохранения к 1999 году и особенности переходного периода экономики республики, была избрана и заново создана оригинальная модель службы экстренной медицины. Для достижения наибольшей доступности, экономической и медицинской эффективности, СЭМ была организована на многоуровневой основе, при которой все организационно-структурные звенья объединены в единую службу с устойчивыми организационно-методологическими вертикальными и горизонтальными связями. В качестве основных принципов деятельности новой службы были определены:
своевременность (оперативность) медицинской помощи;
этапность лечения;
соответствие оказываемой помощи утвержденным стандартам на каждом этапе;
высокотехнологичное оказываемой медицинской помощи.
Структура СЭМ включает головное учреждение в городе Ташкенте - Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), его региональные филиалы в каждой из областей страны (всего их - 13). Кроме того, в 174 населенных пунктах Узбекистана при районных медицинских объединениях созданы субфилиалы РНЦЭМП - отделения экстренной медицинской помощи при РМО. Помимо перечисленных стационарных подразделений, в структуру входят также служба «03» с 194 станциями и 2207 бригадами скорой медицинской помощи, служба санитарной авиации и медицинские подразделения Министерства по чрезвычайным ситуациям. Ныне организационная структура СЭМ предусматривает охват всех регионов и всех категорий населения Узбекистана, что в совокупности с круглосуточным режимом работы, бесплатностью услуг, достаточной и рациональной ресурсной поддержкой обеспечивает абсолютную доступность экстренной медицинской помощи.
В целях обеспечения своевременности и качества оказываемой экстренной медицинской помощи, а также единства и преемственности лечебно-диагностического процесса, организация работы на соответствующих уровнях строится на разработанных лечебно-диагностических стандартах. Лечебно-диагностические стандарты разработаны для всех трех уровней оказания ЭМП:
первая врачебная помощь, посиндромная диагностика и лечение - для врачей СВП и службы скорой помощи «03»;
квалифицированная врачебная помощь - для хирургов, терапевтов и педиатров отделений экстренной медицинской помощи при РМО;
специализированная медицинская помощь - для сотрудников профилированных отделений РНЦЭМП и его областных филиалов.
Сроки пребывания на лечении в отделениях РНЦЭМП и его филиалов и показания к переводу на следующие этапы лечения и реабилитации регламентируются «Лечебно-диагностическими стандартами для врачей СЭМ», согласованными и утвержденными соответствующими приказами Министерства здравоохранения и областных управлений здравоохранения.
Одним из ключевых структурных подразделений РНЦЭМП и его областных филиалов является приемно-диагностическое отделение. Его отличие от традиционных приемных отделений обычных стационаров предопределено спецификой поступающего контингента, когда у доставляемых пациентов очень часто имеет место комбинированная конкурирующая патология.
В приемно-диагностическом отделении, помимо обычных для этого этапа задач, осуществляется сортировка больных для определения первоочередности травматологических, нейрохирургических, реанимационных и прочих лечебно-диагностических процедур, и соответственно - профиля отделения, в которое будет госпитализирован пациент. Это подразделение, будучи рубежным звеном между догоспитальным и госпитальными этапами ЭМП, играет также диспетчерские функции по координации взаимодействия указанных этапов нашей службы, а также отдельных клинических и параклинических отделений РНЦЭМП и его филиалов.
Поскольку задачей сортировки является выявление всех имеющихся повреждений и угрожающих жизни состояний, оценка их тяжести с целью определения характера, объема и очередности оказания помощи за максимально короткое время, в условиях реанимационно-операционного блока приемно-диагностического отделения ее осуществляют одновременно несколько специалистов - хирурги, травматологи, нейрохирурги с привлечением специалистов лучевой диагностики (УЗИ, рентген, КТ). Координирует весь ход лечебно-диагностического процесса в реанимационно-операционном блоке опытный врач из числа реаниматологов.
В процессе сортировки поступившие больные распределяются по группам. Первую группу составляют лица, которым требуется неотложное оперативное вмешательство. Они, в свою очередь, распределяются в подгруппы в зависимости от характера повреждения или ургентной хирургической патологии. Пациенты с профузным кровотечением любого генеза оперируются в реанимационно-операционном блоке приемно-диагностического отделения. Остальные хирургические больные могут быть прооперированы в одном из 10 круглосуточно функционирующих специализированных операционных залов Центра в зависимости от доминирующего повреждения или характера ургентной патологии (нейрохирургической, травматологической, общехирургической, эндохирургической, детской операционной и пр.).
Вторую группу пациентов составляют лица, нуждающиеся в противошоковых и реанимационных мероприятиях. Они госпитализируются в одно из 5 специализированных реанимационных отделений Центра.
Третью группу составляют лица с устойчивой гемодинамикой, в том числе те, состояние которых удалось надежно стабилизировать в условиях реанимационно-операционного блока приемно-диагностического отделения, однако нуждающиеся в оперативном вмешательстве, которое может быть отсрочено, либо требуют постоянного врачебного наблюдения. Эта группа госпитализируется в одно из специализированных клинических отделений.
Четвертая группа состоит из больных, которым требуется дообследование и динамическое наблюдение нескольких узких специалистов для установления точного клинического диагноза. Для таких больных в приемно-диагностическом отделении предусмотрены палаты динамического наблюдения, где в течение нескольких часов им проводятся активное наблюдение, симптоматическое лечение и повторные инструментальные обследования.
И наконец, пятую группу пациентов составляют лица, нуждающиеся в медицинском пособии, но без госпитализации.
В течение 2010 года в реанимационно-операционном блоке приемно-диагностического отделения Центра оказана помощь 7895 пациентам, что составляет 27,9% из числа всех госпитализаций во взрослый корпус (28268 больных). После стабилизации состояния или же оказания хирургического пособия пациенты были госпитализированы в специализированные отделения. Почти половина пациентов - 3825 (48,4%), госпитализированных в РНЦМЭП через реанимационно-операционный блок, имели осложнения сердечно-сосудистых заболеваний: у 2463 (31,2%) диагностирован острый коронарный синдром или острый инфаркт миокарда, у 1362 (17,3%) - острое нарушение мозгового кровообращения. По поводу политравмы оказана помощь 1367 (17,3%) пострадавшим. 1296 (16,4%) больным инициальная диагностика и интенсивная терапия в реанимационно-операционном блоке проводились по поводу осложненных форм
хирургических заболеваний (внутреннее кровотечение, разлитой перитонит, деструктивный панкреатит и пр.).
Для оказания помощи в чрезвычайных ситуациях сформированы 39 специализированных бригад постоянной готовности (по 3 бригады в РНЦЭМП и его 12 филиалах), 182 бригады экстренной медицинской помощи на базе районных (городских) медицинских объединений - РМО и ГМО. При этом указанные бригады интегрированы в общую систему организации аварийно-спасательных работ совместно с подразделениями Министерства по чрезвычайным ситуациям, Министерства внутренних дел, Министерства обороны и других ведомств. Медицинский персонал бригад постоянной готовности отобран из числа наиболее опытных и мобильных специалистов, с ними регулярно проводятся теоретические и практические занятия по «медицине катастроф», на постоянной основе они участвуют во всевозможных учениях, организуемых РНЦЭМП и МЧС. В «мирное» время они занимаются своей повседневной работой, а в случае возникновения ЧС -оперативно выдвигаются со своим запасом медикаментов и специального инструментария к медицинскому учреждению, который прилегает к очагу поражения и где развернут эвакогоспиталь.
Оригинальная организационная структура СЭМП Узбекистана, дислокация его стационарных подразделений, предусмотренный запас коечного фонда и медикаментов на случаи ЧС, возможность быстрого перепрофилирования терапевтических коек в хирургические и реанимационные позволяют в течение нескольких часов трансформировать любое госпитальное учреждение службы в полноценный эвакогоспиталь. Созданная система медицинского обеспечения населения при ЧС позволила не только повысить эффективность и оперативность ЭМП и «медицины катастроф», но и существенно снизить общие затраты.
Параллельно с определением целей и задач СЭМ, ее оптимальной организационной структуры, потребностей, формированием материально-технической базы, обновлением основных фондов, с самого начала решались вопросы кадрового обеспечения, подготовки их в соответствии с современными требованиями. Всего штаты СЭМ составляют 53794,25 ед., на которых работают 55659 физических лиц; в том числе врачей - 8299 (15%), среднего медицинского персонала 29328 (53%). Социальная значимость стоящих перед службой задач, специфичность экстренной медицины предъявляют особые требования к квалификации и профессиональной ответственности сотрудников СЭМ. РНЦЭМП, его Самаркандский и Андижанский филиалы являются базой повышения квалификации врачей системы экстренной медицинской помощи. В РНЦЭМП расположены кафедры института усовершенствования врачей, а в филиалах - ФУВов соответствующих институтов. Ежегодно на базе РНЦЭМП проходят повышение квалификации свыше 400 врачей. Всего за период 2000-20Юг.г. здесь повысили свою квалификацию 4389 врачей системы.
Ключевым моментом в вопросе подготовке кадров для СЭМП стало Постановление КМ РУз от 2 декабря 2003 г №537 «О мерах по дальнейшему совершенствованию СЭМП», в рамках реализации которого был создан «Фонд поддержки и развития СЭМП», в учебную программу медицинских вузов введено углубленное изучение вопросов ЭМП, открыта магистратура по специальности «Экстренная медицинская помощь». С привлечением средств Фонда поддержки и развития СЭМП налажена подготовка, переподготовка и повышение квалификации на базе ведущих зарубежных клиник - России, Украины, Молдовы, Турции, Австрии, Японии, Кореи, Литвы, Франции, Великобритании, США. Всего за рубежом повысили свою квалификацию более 240 врачей. Одним из наглядных практических результатов подобного сотрудничества являются первые в истории СЭМП Узбекистана кардиохирургические операции на открытом сердце, успешно осуществленные в октябре текущего года совместно с нашими турецкими коллегами.
С 2001 года в РНЦЭМП ведется подготовка специалистов через клиническую ординатуру, с 2005 - через аспирантуру и докторантуру.
Свою заметную и значимую лепту в подготовке кадров для СЭМП, в координации научно-исследовательских работ, осуществляемых специалистами службы, в ознакомлении медицинских работников системы современными тенденциями в развитии экстренной медицины вносит издаваемый с 2008 года журнал «Вестник экстренной медицины». Данное издание является печатным органом Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана, которая организована в 2007 году и объединяет более 5 тыс. врачей.
Созданы организационно-методологические основы функционирования и взаимодействия подразделений Службы, разработаны и внедрены стандарты оснащения для всех звеньев СЭМ, лекарственный формуляр, плодотворно работает Ученый совет РНЦЭМП как центральный организационно-методологический орган системы.
РНЦЭМП является крупнейшим научным учреждением в системе здравоохранения, где выполняются 17 грантовых тем по линии Центра по науке и технологиям Координационного Совета по научно-техническому развитию при Кабинете Министров Республики Узбекистан. В частности, по программе прикладных исследований выполняются 11 тем, проводятся фундаментальные исследования по 2 темам, осуществляются 3 инновационные разработки и 1 работа финансируется по программе исследований молодых ученых. В РНЦЭМП работают 22 докторов и 70 кандидатов наук. За время функционирования СЭМП РУз сотрудниками службы защищены 11 докторских и 56 кандидатских диссертаций. Только за 2010 г. специалистами РНЦЭМП опубликованы 386 научных работ, в т.ч. 84 журнальных статей, из которых 16 - в изданиях стран СНГ, 4 - дальнего зарубежья.
Главным направлением проводимых в Центре НИР является разработка и внедрение новых технологий диагностики и лечения неотложных патологических состояний. В ежедневную клиническую практику РНЦЭМП прочно вошли такие высокотехнологичные лечебно-диагностические пособия как эндоскопические операции, эндоваскулярные вмешательства, включая методы интервенционной кардиологии, мультислайсная компьютерная томография, ультразвуковая допплерография и многое другое. По мере поступления нового медицинского оборудования в филиалы РНЦЭМП значительно расширяется география применения высокотехнологичной медицинской помощи. Так, только в 2010 году в специализированных отделениях службы выполнены 7853 эндохирургических (лапароскопические, торакоскопические и краниоскопические) операций; проведены почти 27,5 тыс. сеансов гемодиализа; более 41,1 тыс. фиброэндоскопических исследований и лечебных манипуляций; почти полумиллиона рентгенологических и более 364,6 тыс. ультразвуковых исследований. Только в одном РНЦЭМП за год осуществляются свыше 1300 ангиографических исследований, более 8000 сеансов мультислайсной компьютерной томографии, более 2000 бронхоскопий и почти 700 -эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Кроме того, в ежедневную практику высокотехнологичной экстренной медицинской помощи внедрены такие современные методы лечения как баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда, установка cava-фильтров в нижнюю полую вену с целью профилактики такого грозного осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.
Специальным Постановлением Президента Республики Узбекистан И.Каримова №ПП 1114 от 21.05.2009г. «О совершенствовании деятельности системы оказания скорой медицинской помощи» повсеместно обновляется автомобильный парк службы скорой помощи «03», модернизируется ее оснащение мобильным медицинским оборудованием и средствами связи. Правительством страны было закуплено и распределено по всем регионам ПО автомашин «Hyundai» и 381 автомобилей марки «Дамас». Кроме того, в целях централизованного обеспечения подразделений службы СМП страны закуплено 10 грузовых автомашин «ISUZU». При Ташкентском автодорожном институте созданы специальные курсы для руководителей автохозяйств СЭМ, где на сегодняшний день прошли обучение более 50 должностных лиц. Для инженерно-технического состава гаражей системы здравоохранения были организованы также выездные курсы на местах. В настоящее время большинство станций и подстанций оснащены средствами радиосвязи (рации), активно используются возможности мобильной сотовой связи.
В настоящее время завершена поставка и инсталляция более 1240 единиц медицинского оборудования по 73 наименованиям, включая компьютерные томографы и ангиографы, на сумму $23 млн. для областных филиалов. Кроме того Правительством привлечены дополнительные кредитные линии Кувейтского банка на сумму $25 миллионов для оснащения отделений
экстренных медицинской помощи РМО (субфилиалов РНЦЭМП). Под постоянным контролем Министерства здравоохранения остается степень лекарственной обеспеченности СЭМ, которая является одной из самых высоких в отрасли.
За период с 2001 по 2010 год количество ежегодных обращений в подразделения службы возросло с 6,4 млн. до 8,6 млн., в том числе объем стационарной помощи - на 44%, амбулаторной - на 58% и выездов «Скорой помощи» - на 26%. В настоящее время за один год СЭМ обслуживаются более 635 тыс. человек стационарно и более 1 млн. - амбулаторно. По линии «Скорой помощи» и санитарной авиации за год обслуживаются почти 7 млн. вызовов. Необходимо отметить, что примерно 13% стационарных больных страны получают лечение в системе экстренной медицины, хотя количество коек службы составляет всего 5,7% от общего количества коек системы здравоохранения. Данная цифра интересна не только как показатель интенсивности деятельности службы, но и является еще одним доказательством доступности услуг по экстренной медицине, когда больные с большей охотой обращаются в учреждения вновь созданной системы, где получают качественную и своевременную лечебно-диагностическую помощь в комфортных условиях и на лучшем медицинском оборудовании. Постепенно повышается эффективность работы койки областных Центров и отделений экстренной медицины в районах, что отразилось в сокращении сроков среднего пребывания больного на койке. Этот показатель по службе в среднем составляет 5,1 дней, в то время как в целом по стране он равняется 12,2 дням.
В заключение следует еще раз отметить, что система экстренной медицинской помощи в республике является единой службой, которая объединяет материально-технический, научный и кадровый потенциал в единую структуру, остается на бюджетном финансировании и предназначена для своевременного оказания бесплатной высококвалифицированной экстренной медицинской помощи населению при всевозможных неотложных состояниях. В рамках единой Службы стало возможным создание действенного механизма непрерывного контроля и методологического совершенствования качества медицинской помощи, мониторинга экстренной заболеваемости. Кроме того, объединение всех учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь населению в единую Службу, доказало свою целесообразность с точки зрения адресного финансирования в целях реального обеспечения государственных гарантий бесплатности и доступности услуг по экстренной медицине для всех слоев населения.
